如今，只要按时足额参加了医保，参保群众生病住院就能享受医保报销，减轻医疗费用负担，这是大家都公认的事实。然而，在现实生活中，我们常常听到这样的传言：“即使参加了医保，如果参保人得了一些诸如皮外轻伤、感冒之类的小病，只是到定点医疗机构门诊就医取药不住院治疗，就不能享受医保报销。”现行基本医保待遇政策真的是这样的吗？带着这个疑问，笔者专门走访了百色市医疗保障局。
据该局相关科室负责人介绍，无论参保人参加的是城乡医保还是职工医保，生了病到定点医疗机构门诊就医取药都能享受到相应的医保报销。
普通门诊待遇方面，城乡医保参保人员在定点医疗机构门诊发生符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，每人每年最高可统筹报销300元。具体是：参保人在一体化管理的村卫生室、一级（乡镇卫生院）定点医疗机构、二级（县人民医院）及以上定点医疗机构门诊就诊发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，每人每天分别限报一次7元、13元、0元（二级及以上定点医疗机构无）的一般诊疗费；每天纳入门诊医疗报销费用（不含一般诊疗费）分别为70元、100元、150元；报销比例分别为85%、75%、65%；单日报销限额（不含一般诊疗费）分别为59.5元、75元、97.5元。职工医保参保人员在一个参保年度内，在定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，设立统筹基金起付标准和最高支付限额。具体为：在职职工在一级及以下、二级、三级定点医疗机构门诊就诊发生符合基本医疗保险支付范围内的医疗费用，起付线分别达到100元、200元、300元后，可按60%、55%、50%的比例由门诊医疗统筹基金报销；退休人员按65%、60%、55%的比例由门诊医疗统筹基金报销。门诊医疗统筹实行限额支付，在职人员每人每年为2000元，退休人员每人每年为2600元，超过年度限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。此外，职工参保人员凭定点医药机构处方，也可在门诊统筹定点零售药店享受统筹报销。具体标准为：达到100元的起付线后，即可以享受门诊统筹报销，报销比例为在职人员为60%，退休人员为65%，与在定点医疗机构报销的医疗费用共用封顶线。
门诊特殊慢性病待遇方面，当前全区执行统一的门诊特殊慢性病管理办法，病种包括冠心病、高血压（非高危、高危组）、糖尿病等在内的38种慢性或重症疾病。门诊特殊慢性病各病种实行统筹基金年度支付限额（其中：肾透析、恶性肿瘤门诊治疗和器官移植抗排异治疗3个门诊特殊慢性病种合并住院计算年度支付限额）。门诊特殊慢性病患者在门诊就医发生的合规医疗费用，扣除起付标准后，年度支付限额以下部分由统筹基金按规定比例支付，超出支付范围的医疗费用由个人支付。
城乡医保参保人员若患有38种门诊特殊慢性病，可到有资质的医院进行申请，专家组审批通过并进行选点后，符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用由统筹基金和个人按比例支付。起付标准分别为：高血压（高危组）、糖尿病、甲状腺功能亢进症3个病种每人每月10元；高血压（非高危）、严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）2个病种无起付线，其余33个病种均为每人每月20元；参保人在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就诊报销比例分别为80%、65%、50%；年度支付限额分别为600元至8万元不等。
职工医保参保人员若患有38种门诊特殊慢性病，经申请、审批并选点后，符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用由统筹基金和个人按比例支付。起付标准分别为：高血压（高危组）、糖尿病、甲状腺功能亢进症3个病种每人每月50元；严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）无起付线，其余34个病种均为每人每月100元；参保人在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就诊报销比例分别为：在职人员80%、75%、70%，退休人员85%、80%、75%；年度支付限额分别为4000元至10万元不等。
参保人在定点零售药店发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的药品费用，按照开具处方的定点医疗机构等级对应的基金支付比例予以支付，与在定点医疗机构报销的医疗费用共用封顶线。
值得一提的是，百色市医保部门根据医保基金承受能力、参保人员的经济承受能力、权利与义务相对应等因素，综合门诊特殊慢性病医疗费用个人负担情况，在确保基金收支平衡的前提下，对慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植抗排斥治疗3个门诊特殊慢性病病种的报销比例进行调整。具体为：城乡医保参保人在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就诊报销比例分别为90%、80%、75%，相应比自治区规定的分别提高了10%、15%、15%；职工医保参保人在一级及以下、二级、三级定点医疗机构就诊报销比例分别为：在职人员90%、80%、75%，退休人员95%、85%、80%，相应比自治区规定的均分别提高了10%、5%、5%切实减轻了这3个门诊特殊慢性病种患者的门诊费用负担。
患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，起付标准按所患病种就高的原则计算；各个病种统筹基金年度支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性病患者在门诊发生的医疗费用列入个人年度统筹基金最高支付限额。
单列门诊统筹待遇方面，为更好满足参保人用药需求，我市对在门诊治疗使用的部分特殊医保药品（以下简称“门诊特殊药品”）实行单列门诊统筹支付，“门诊特殊药品”支付范围结合国家医保药品目录调整、门诊特殊慢性病病种等因素，实行动态调整。当前，全区包括西尼莫德片在内的72种“门诊特殊药品”纳入单列门诊统筹支付范围。参保人员在定点医疗机构发生的“门诊特殊药品”费用，由医疗保险统筹基金和参保人员共同负担。城乡医保参保人员待遇为：不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。职工医保参保人员待遇为：不设起付线，在职人员报销比例为70%、退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年，计入当地职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。需要说明的是，单列门诊统筹支付药品待遇与门诊特殊慢性病病种待遇不重复享受，按照待遇就高原则享受单列门诊统筹或门诊特殊慢性病待遇。门诊特殊慢性病患者在住院期间不得同时享受门诊特殊慢性病医疗待遇。
该负责人还提醒，参保人到门诊就医结算时一定要主动出示医保电子凭证或社保卡、门诊特殊慢性病卡、身份证等有效证件。特别是职工医保参保人，无论自己的个人账户是否有足够的余额，门诊就医结算时都要和收费员说自己是职工医保参保人，收费员才会读卡进行医保结算，年内累计达到起付线后才能享受到普通门诊统筹保障报销政策。
